La importancia de un edificio en los avances contra el cáncer.

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El Jefe de Oncología de Hospital de Guadalajara acude cada año en Chicago al congreso anual donde se exponen todos los avances y terapias relacionados con el cáncer.

Por Javier Cassinello *

El cáncer es una enfermedad de alta incidencia y prevalencia. Va a afectar, en nuestro medio, a uno de cada tres varones y a una de cada cuatro mujeres a lo largo de su vida. Más de 14 millones de personas en el mundo son diagnosticadas cada año de cáncer, 1,7 millones en EEUU. La inmensa cantidad de información, experiencias, hipótesis, estudios y material educativo que generan las enfermedades  tumorales necesitaban un lugar de encuentro a escala mundial donde poder exponer y debatir las novedades anuales diagnósticas y terapéuticas  relacionadas con el cáncer. Ese lugar existe, está en la ciudad de Chicago en el estado de Illinois y tiene un nombre muy sonoro: el McCormick Place.

Según las últimas estadísticas, cerca de nueve millones de personas morirán por cáncer este año, lo que equivale a 22.000 muertes al día por esta enfermedad. Se calcula, debido al progresivo envejecimiento de la población, que estas cifran van a ir en aumento y van a alcanzar los 21 millones de casos y los 13 millones de fallecimientos en 2030. Estas estadísticas subrayan la necesidad urgente de encontrar nuevos y mejores tratamientos para los pacientes de hoy y de mañana.

Aunque constituye una de las enfermedades más complicadas de tratar, gracias a los avances diagnósticos y terapéuticos y a los progresos en investigación, los pacientes con cáncer presentan hoy día una supervivencia y una calidad de vida como nunca se había alcanzado antes.

De hecho, más de 15 millones de norteamericanos han superado la enfermedad tumoral o viven crónicamente con ella. Este número de supervivientes de cáncer crece día a día de forma constante y se calcula que serán 26 millones en 2040, de los que el 73% tendrá 65 años o más.

De forma recíproca, y como nunca se había conseguido hasta ahora, la mortalidad por cáncer está disminuyendo y la supervivencia aumentando. En 2005 cerca del 64% de los pacientes diagnosticados de cáncer en EEUU han conseguido vivir diez años o más desde  el diagnóstico, en comparación con únicamente el 35% de los diagnosticados en 1975. Pero no debe olvidarse que por cada paciente que alcanza la curación, hay numerosos enfermos pendientes de que se produzca algún nuevo descubrimiento que pueda mejorar el curso de su enfermedad.

En base a las estadísticas descritas, no es extraño que el cáncer ocupe un lugar central entre las preocupaciones  de salud de hombres y mujeres en nuestro entorno. Dos hechos dan prueba de esta casi obsesión por las enfermedades tumorales. En primer lugar, el número de artículos médicos que incluyen la palabra “cáncer” en el título se ha cuadruplicado en la última década y ha pasado de 28.000 en 2007 a 120.000 en 2017; y en segundo lugar, en el espacio de un año, desde noviembre de 2016 a octubre de 2017, la FDA – Food and Drug Administration, la Agencia del Medicamento estadounidense- ha autorizado el uso de 31 nuevos fármacos para más de 16 tipos de cáncer. En el año 2016 fueron 8 los nuevos tratamientos autorizados  en 13 nuevas modalidades terapéuticas. Prácticamente la totalidad de estas nuevas terapias se asocian a un aumento de la supervivencia y de la calidad de vida de los pacientes.

El McCormick Place es un  edificio inmenso situado a orillas del lago Michigan. Allí tiene lugar todos los años, en los primeros días de junio, la Reunión Americana de Oncología Médica (American Society of Clinical Oncology, ASCO) el foro más numeroso, organizado y multidisciplinar de todas las reuniones de expertos que se celebran en el mundo sobre el cáncer.  Se reúnen en ese edificio entre 35.000 y 40.000 profesionales de todas las disciplinas que directa o indirectamente, se relacionan con la investigación, prevención, seguimiento y tratamiento de los tumores. Allí podemos encontrar oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, investigadores básicos, internistas, biólogos, químicos y otros muchos científicos especialistas relacionadas con el cáncer y su problemática. Pero también pueblan el McCornick durante ASCO multitud de delegados, administrativos y directivos  de todas las empresas farmacéuticas que promocionan sus productos en sus grandes y vistosos stands y que proporcionan, a todo el que se acerque, el material didáctico pertinente sobre las indicaciones de sus fármacos y los pormenores de los ensayos clínicos en donde fueron aprobados.

No hay en el mundo una reunión como ésta en la que se debatan con tanta profundidad y extensión sobre las más diversas disciplinas, enfoques terapéuticos, mercados, accesos, prevención, investigación, innovación y seguimiento del cáncer. Entre las cientos de reuniones de la más diversa temática que se simultanean, podemos encontrar desde “cómo elaborar un curriculum vitae internacional” hasta “solicitar una beca”, “pedir una tutoría”, “optar a una rotación externa en un hospital extranjero  de interés” o “cómo escribir un artículo científico en una revista internacional” .

En el McCormick Place y durante 4 días seguidos se reúnen los profesionales divididos en una ingente multitud de salas y las sesiones se presentan divididas por tumores y por la categoría de la presentación de las comunicaciones que previamente ha seleccionado el comité científico correspondiente.  En las salas, pasillos, escaleras mecánicas, ascensores, terrazas, stands, coffe-shops, etc., coexisten en perfecta organización y sin tumultos de ningún tipo, 39.000 personas de todas las razas pertenecientes fundamentalmente a especialidades médicas oncológicas y a la industria farmacéutica, en actividades de debate científico y de colaboración investigadora. En las reuniones de ASCO está todo “el cerebro gris” mundial sobre  los avances en la terapéutica antitumoral.

La exposición de los avances científicos sobre cáncer en cada reunión anual de ASCO está perfectamente organizada y obedece a un patrón prefijado que se repite año tras año. De todas las miles de comunicaciones (abstracts) que los investigadores de todo el mundo envían a ASCO para su análisis y valoración, el Comité Científico las selecciona por categorías según la importancia o impacto que tengan sobre la práctica clínica oncológica a nivel mundial.

Las abstracts más impactantes y que pueden suponer un cambio en la práctica terapéutica diaria se exponen en la Sesión Plenaria (Plenary Session); alcanzar esta posición está restringido a los estudios más numerosos y con alto poder estadístico en los que se suelen comparar los tratamientos considerados estándar con las alternativas  terapéuticas que suponen un cambio de paradigma en el enfoque tumoral.

Tras estas comunicaciones “estrella”, las siguientes en importancia se exponen en lo que se denominan Sesiones Orales (Oral Sessions), en ellas cada comunicación, en un número no más allá de ocho o diez se exponen en diez minutos y se permite un breve debate posterior . En tercer lugar se consideran los Posters Discutidos (Poster Discussion) y los Poster Generales (Poster Session). Por último, los abstracts con el menor  impacto científico a juicio del Comité Científico de ASCO figurarán, únicamente,  en el Libro de Comunicaciones (Abstracts Book). Con el fin de situar cada comunicación en su contexto científico o entorno de investigación, después de las comunicaciones de plenaria o en las sesiones orales, un experto de reconocido prestigio revisa los datos expuestos y aporta su punto de vista, lo que enriquece enormemente el debate.

El tema de la reunión de este año 2018 ha sido  “Aplicar los descubrimientos: expandir el alcance de la medicina de precisión”. La medicina de precisión ha permitido lograr muchos avances en la atención del cáncer, pero aún queda mucho por aprender en esta creciente área de investigación. Se trata, en esencia, de pasar de un tratamiento asociado a una localización tumoral –cáncer de pulmón, de mama, de riñón, etc.- a un enfoque terapéutico asociado a una determinada alteración molecular común: una mutación de un gen determinado, una sobre-expresión de un receptor de membrana, una alteración en los mecanismos de reparación del ADN, etc. Así el paciente recibe un tratamiento “a la carta”, diseñado casi en exclusiva para él y en base a una diana molecular alterada descubierta en su tejido tumoral.

El ejemplo paradigmático de la medicina de precisión vino de la decisión tomada en mayo de 2018, cuando la FDA aprobó el uso de un anticuerpo monoclonal con acción inmunitaria para el tratamiento de pacientes con tumores sólidos avanzados y portadores de cambios genómicos específicos en la secuencia del ADN. Esto supone el primer cambio cualitativo en el enfoque terapéutico de los tumores malignos: no importa tanto el órgano donde se origina el cáncer cuanto la alteración molecular que presida su comportamiento.

De forma paralela al desarrollo de la medicina de precisión está la puesta en marcha de tratamientos basados en uno de los descubrimientos más revolucionarios que se han producido en la terapéutica del cáncer en las últimas décadas: la Inmunoterapia. Nuestro cuerpo posee un complejo ejército biológico preparado para defendernos de las agresiones externas en forma de bacterias, virus, hongos o cualquier  agente que pudiera ser dañino para nuestra salud. En cuanto este ejército vigilante reconoce como “extraños” estos elementos, se dispara una cadena de reacciones biológicas conducentes a aislar o destruir estos invasores.

Los tumores, al experimentar una gran reproducción celular, generan antígenos que son reconocidos como extraños y que generan la potente respuesta defensiva ya citada. Pero, para evitar respuestas excesivas o inapropiadas de nuestro sistema inmune, que podrían ser perjudiciales por su potencia,  se dispone de mecanismos naturales de control, de freno, denominados “puntos de control inmunológico” o check-points”.

Estos  puntos de control inmunes constituyen una de las mayores limitaciones naturales a la eficacia de los agentes inmunológicos utilizados en Oncología al “suavizar” la respuesta antitumoral. Si conseguimos inhibir o frenar los  check-points, aumentamos teóricamente la eficacia del tratamiento inmunológico al permitir el desarrollo en su totalidad de la respuesta inmune antitumoral. Los check-points de mayor importancia clínica son CTLA-4  (antígeno 4 del linfocito T citotóxico)  y PD-1 (muerte programada 1). Se han desarrollado ya anticuerpos monoclonales anti CTLA-4 y anti PD-1 /PD-L1 que ya son de uso diario en nuestros hospitales, según el tipo de paciente o tumor.

La Inmunoterapia constituye uno de los avances actuales más importantes en el tratamiento del cáncer y está mejorando de forma significativa la evolución clínica de la mayor parte de los tumores malignos. El reto actual, en el que estamos inmersos la mayor parte de los oncólogos, es mejorar estos resultados mediante la combinación de anticuerpos monoclonales anti check-pointscon agentes quimioterápicos para conseguir sinergias terapéuticas que aumenten aún más la actividad antitumoral.  

Una reflexión final corresponde al papel de los pacientes, que van ya dejando de ser meramente pasivos “receptores de consejos para convertirse en una parte importante del proceder terapéutico oncológico. Los pacientes oncológicos permiten investigar sobre las biopsias de sus tumores y utilizar la información clínica de su proceso. De ese modo están contribuyendo a mejorar el diagnóstico y la investigación de otros pacientes similares en el fututo. Además, muchos pacientes hacen observaciones y formulan propuestas prácticas interesantes que pueden ayudar al establecimiento de nuevos y novedosos ensayos clínicos que pueden mejorar los tratamientos actuales.

En definitiva, estamos entrando en una nueva era en la que la investigación biomédica oncológica no solo es pensada y ejecutada por investigadores y médicos sino que contribuyen a ella los pacientes y sus familiares. Esta nueva perspectiva, estamos seguros, será desarrollada e implementada en futuros ASCOS en el McCormick Place de Chicago.

Javier Casinello

* Javier Cassinello es Jefe de Oncología Médica del Hospital Universitario de Guadalajara. Doctor en Medicina por la Universidad de Alcalá de Henares, es también Vocal Nacional de cáncer de próstata en el Grupo Español de Tumores Genito Urinarios y Ginecológicos. Asimismo es un autor reconocido con más de una treintena de publicaciones en revistas científicas internacionales y una presencia habitual en ensayos clínicos nacionales e internacionales relacionados con el cáncer.

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